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SÍNDROME DEL PIRIFORME

El síndrome del piriforme se debe a la irritación del nervio ciático por compresión mecánica del mismo nervio, o de alguna de sus ramas cuando pasan por debajo o a través del músculo piriforme.

Este músculo nace de los cuerpos vertebrales S2-S4 y del ligamento sacrotuberoso. Se inserta en la cara superior y posterior del trocánter mayor del fémur (Fig. 1). Tiene la función de extender y rotar externamente la cadera.

SÍNDROME PIRIFORME
Fig. 1.

Síntomas:

Clínicamente el paciente refiere dolor crónico (de incluso meses) en el glúteo con irradiación al muslo, incluso hasta la rodilla; el dolor se puede exacerbar con los cambios de posición, al agacharse o al caminar. Es decir, cuando se realiza una rotación externa y abducción de la cadera. Clásicamente es el paciente que se encuentra sentado o acostado y súbitamente experimenta dolor al ponerse de pie. 85% de los pacientes tiene una historia clínica de dolor en región lumbar (espalda baja). Es posible que el paciente refiera la presencia de una masa (bola) en el sitio de dolor. Menos de la mitad de los pacientes tienen antecedente de trauma. Es más frecuente en mujeres que en hombres.

En consultorio:

A la exploración física dirigida encontramos dolor a la palpación del músculo piriforme, incluso inflamación. Podemos palpar una masa en el glúteo correspondiente a espasmo muscular, inflamación de tejidos adyacentes y en casos severos a hipertrofia del músculo glúteo máximo. Existe una disminución de los rangos de movilidad de la cadera secundario a dolor. Se debe descartar la presencia de alteraciones del pie debido a que su existencia puede condicionar un inbalance muscular por sobreuso compensatorio. Realizamos pruebas clínicas como Beatty, Pace y Freiberg. Se trata de un diagnóstico de exclusión, por lo que primero debemos descartar otras patologías como tumores óseos, hernias de disco, estenosis espinal, coxartrosis, etc. Los estudios de imagen como resonancia magnética y ultrasonido son útiles para demostrar inflamación del músculo piriforme. La electromiografía de la extremidad pélvica usualmente es normal. La infiltración guiada por ultrasonido alivia el dolor y confirma el diagnóstico de síndrome del piriforme.

Tratamiento:

  • CONSERVADOR.
    • Evitamos actividad de alto impacto, así como actividades que puedan desencadenar el dolor.
    • Antiinflamatorios y relajantes musculares.
    • Calor/frío local.
    • Terapia física.
    • Infiltración de esteroides guiada por ultrasonido. Anestésicos locales e incluso toxina botulínica han demostrado efectividad.
    • Evaluación de la marcha y tratamiento a alteraciones del pie.
    • Habitualmente los pacientes encuentran alivio a las 6 semanas de tratamiento.
  • CIRUGÍA.
    • Se considera la elección cuando no se consigue mejoría después de seis meses y ya se han excluido otras posibles causas del dolor.
    • 10% de los casos ameritarán cirugía.

ORTOPEDIA BASADA EN EVIDENCIA

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TUMORES ÓSEOS

Tumores óseos.png

Una neoplasia es el crecimiento descontrolado de células. En el hueso, estas células pueden formar una masa de tejido patológico que puede producir o destruir hueso. Los tumores óseos pueden aparecer en cualquier hueso del cuerpo, y en cualquier parte del hueso. La gran mayoría de estos tumores se consideran benignos. Un tumor benigno es aquel que normalmente no pone en peligro la vida, y usualmente no tienen la capacidad de invadir otros sitios del cuerpo. Un tumor maligno es aquel que se considera cáncer. Las células cancerosas tienen la capacidad de dar metástasis a distancia (invadir otros sitios del cuerpo). El tumor óseo maligno puede ser un tumor primario (que crece inicialmente en el hueso), o ser resultado de una metástasis (el tumor primario se encuentra en otro sitio del cuerpo).

El crecimiento de un tumor, incluso un tumor benigno, tiene la capacidad de debilitar el hueso haciéndolo susceptible a una fractura. A esto se le conoce como fractura en tejido previamente lesionado, o comúnmente, fractura patológica. Una fractura patológica es aquella que se produce en un hueso debilitado, resultado de una energía que normalmente no es suficiente para lesionar un hueso sano.

Fractura en tejido previamente lesionado.png
Fractura de cadera en tejido previamente lesionado. Se trata de un hueso debilitado que se fractura fácilmente.

Existen muchos tipos de tumores benignos y malignos. Dentro de la clasificación de tumores óseos benignos hay lesiones que no son propiamente un tumor, pero debido a su apariencia y comportamiento son tratados como tal. Entre los tumores benignos más frecuentes se encuentran los siguientes.

  • Fibroma no osificante y displasia fibrosa
  • Quiste óseo aneurismático
  • Quiste óseo unicameral
  • Condroma: Osteocondroma y encondroma
  • Tumor de células gigantes
  • Condroblastoma
  • Osteoma osteoide

TUMORES ÓSEOS B

Como se mencionó anteriormente, un tumor maligno puede ser resultado de una metástasis de un tumor primario en otro sitio del cuerpo, a esto se llama enfermedad metastásica. De entre los tumores malignos primarios más frecuentes se encuentran los siguientes.

  • Mieloma múltiple. Se trata del tumor primario maligno más frecuente. Afecta principalmente a la médula ósea, el sitio donde se producen las células de la sangre.
  • Osteosarcoma. Es el segundo cáncer de hueso más frecuente, ocurre en cada 5 de 1,000,000 de personas cada año. Afecta principalmente el fémur y la tibia alrededor de la rodilla pero también puede afectar los huesos que conforman el hombro y la cadera. La población más afectada son niños y adolescentes, anque puede afectar a cualquier grupo de edad. Su tratamiento consiste en quimioterapia y cirugía.
  • Sarcoma de Ewing. Se presenta en personas jóvenes que abarcan la primera y segunda década de la vida. Afecta principalmente tibia, pelvis, húmero y costillas. Usualmente puede ser tratado mediante quimioterapia, radioterapia y cirugía.
  • Condrosarcoma. Es la variedad maligna del condroma, un tumor cartilaginoso. Afecta principalmente a pacientes de la quinta a la octava década de la vida. Afecta principalmente a húmero proximal, fémur distal y tibia proximal. El tratamiento definitivo es mediante resección quirúrgica.

TUMORES ÓSEOS MALIGNOS.png

FISIOPATOLOGÍA:

En la gran mayoría de los tumores óseos no se ha identificado una causa que los origine.

CLÍNICA:

Los síntomas que experimenta el paciente son muy variados. Los tumores pueden ser asintomáticos y sólo ser identificados cuando el paciente se realiza una radiografía por alguna otra razón. Los pacientes que presentan síntomas usualmente se quejan de dolor, un dolor sordo que puede incrementar en la noche o durante la actividad física. Es importante identificar síntomas sistémicos como fiebre o sudoración. Otros pacientes pueden experimentar el crecimiento de masas cuya consistencia puede ser suave o dura, móvil o adherida a planos profundos, en ocasiones acompañarse de cambios de coloración de la piel o de existencia de una red venosa colateral; estas masas pueden ser indoloras a su palpación o ser lo suficientemente grandes para provocar dolor; si están cerca de una articulación pueden interferir con los arcos de movilidad; si lo están cerca de un vaso o un nervio, pueden provocar sintomatología neurovascular. Aunque los tumores pueden no ocasionar síntomas, pueden provocar debilidad del hueso el cual puede conducir a una fractura (fractura en tejido previamente lesionado/fractura patológica). La energía para producir la fractura es de baja intensidad y puede ocurrir tras un golpe leve o incluso al realizar un movimiento habitual como abrir una puerta, levantar un objeto o simplemente caminar.

VISITA AL ORTOPEDISTA:

Durante la consulta con el ortopedista, éste realizará una minuciosa historia clínica que incluye obtener información acerca de todo su historial médico: enfermedades, medicamentos, alergias, cirugías previas, fracturas previas, transfusiones de sangre o sus derivados, etc.; se realizará una exploración física completa con foco en las lesiones que pueden representar un probable tumor óseo, además de otros sitios que se sospeche sean la localización de un tumor primario. Muy probablemente se solicitarán estudios clínicos pertinentes que apoyen la sospecha diagnóstica como son laboratorios específicos y estudios de imagen.

Rayos X. Los rayos X son el estudio de primera elección en la evaluación del paciente con sospecha de un tumor óseo. Este estudio permite ver estructuras densas como son el hueso, pudiendo observar la calidad del mismo, así como lesiones que destruyen hueso (lesiones líticas), que producen hueso (lesiones blásticas) o que producen ambas (lesiones mixtas).

Otros estudios de imagen: Adicionalmente a los rayos X, el ortopedista puede solicitar estudios de imagen complementarios como son la tomografía computada (TC) y/o una resonancia magnética (RM) los cuales pueden realizarse en fase simple o con la administración de un medio de contraste intravenoso. Otro estudio que demuestra su efectividad al detectar tumores en otras partes del cuerpo, no sospechadas previamente, es la gamagrafía ósea. Los ultrasonidos son útiles para la identificación de lesiones de partes blandas, así como para uso terapéutico en procedimientos mínimamente invasivos.

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Estudio de gamagrafía ósea que demuestra la actividad neoplásica en el húmero proximal izquierdo correspondiente a un condrosarcoma de bajo grado.

BIOPSIA:

En muchas ocasiones se cuenta con una sospecha diagnóstica que se obtiene mediante la correlación clínico-radioráfica, pero siempre es necesario confirmar el diagnóstico; esto se logra mediante la toma de una biopsia. La biopsia es el gold standar para el diagnóstico de un tumor óseo. Consiste en obtener una muestra de tejido del tumor para ser evaluado por un patólogo familiarizado en tumores óseos. Esta biopsia puede realizarse en quirófano mediante una herida quirúrgica. Se obtiene una muestra (biopsia incisional), la totalidad del tumor (biopsia ecisional) o mínimamente invasiva como puede ser a través de una aguja trucut.

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La biopsia puede realizarse a través de una pequeña incisión, o mediante aspiración con aguja.

TRATAMIENTO:

Los tumores óseos benignos pueden ser tratados de forma conservadora, siendo vigilados a través de un periodo de tiempo, monitoreando cambios en la clínica del paciente o en los estudios de imagen seriados. Durante este periodo de tiempo el paciente puede o no estar bajo medicación con analgésicos. Existen tumores benignos o incluso lesiones que semejan tumores óseos que puede ser tratados de forma quirúrgica ya que no responden adecuadamente al tratamiento conservador o ponen en riesgo la integridad de un hueso susceptible a una fractura en tejido previamente lesionado. En ocasiones el tumor puede ser removido, cuando es así la cirugía se conoce como resección, la cual puede ser intracompartamental (legrado del tumor dentro del hueso), marginal (cuando el tumor se encuentra perfectamente delimitado, y éste sea de naturaleza benigna) o amplia (cuando es necesario resecar el tumor con la necesidad de incluir márgenes libres de tumor que disminuyan el riesgo de recidiva).

La peligrosidad del tumor maligno puede obligar al cirujano a realizar resecciones amplias de hueso y de tejidos blandos, siendo el paciente candidato a colocación de implantes (prótesis) o de injerto que suplan la función del hueso. A esto se le conoce como cirugía de salvamento. Si los tejidos blandos han sido afectados de manera importante, cuya resección comprometería la viabilidad de la extremidad, el tratamiento de elección entonces es la amputación del segmento afectado, que incluso puede ser tan extensa como una desarticulación o una precedimiento más agresivo.

Los tumores óseos malignos (cáncer) ameritan un tratamiento multidisciplinario para conseguir el máximo beneficio y el mejor pronóstico para el paciente. El equipo incluye al:

  • Ortopedista con experiencia en tumores óseos. Especialista en tumores óseos que se encarga del tratamiento conservador y quirúrgico de tumores benignos o malignos.
  • Oncólogo (especialista en la medicina para tratar cáncer). Se trata del médico que puede tratar el cáncer o complementar el tratamiento quirúrgico mediante quimioterapia. La quimioterapia consiste en medicación que puede ser intravenosa o vía oral y tiene por objetivo matar a las células cancerosas, especialmente de aquellos tumores que tienen la capacidad de hacer metástasis a otras partes del cuerpo. No todos los tumores malignos son quimiosensibles.
  • Radiólogo y patólogos familiarizados con patología tumoral ósea.
  • Radioterapia. Equipo médico que puede tratar o complementar el tratamiento quirúrgico de tumores localizados, es decir, que no tienen la capacidad de hacer metástasis. No todos los tumores son radiosensibles.

El éxito del tratamiento, tanto para tumores benignos y malignos, depende de varios factores como: estadificación (en el caso de tumores malignos: localizado o con metástasis), ubicación en el esqueleto, tamaño del tumor, lesiones asociada, estado general del paciente y edad.

 

Si tiene alguna duda acerca de un padecimiento, tratamiento y pronóstico no dude en contactarnos. Obtenga una cita con los expertos, esto es ortopedia basada en evidencia.

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Hallux valgus (juanete/bunion)

hallux valgus enero 2019

El hallux valgus (bunion o juanete) es una alteración de la primer articulación del primer dedo del pie. Se presenta como una deformidad angular hacia la cara interna del dedo. La presión sobre la articulación metatarsofalángica del primer dedo direcciona el dedo gordo hacia la posición del segundo. Con el tiempo, se desarrolla una subluxación de la articulación que se traduce en una protuberancia en la cara interna de la articulación. A medida que incrementa la deformidad puede presentarse dolor e inflamación.

El hallux valgus es más frecuente en las mujeres debido al uso de un calzado más estrecho y con terminación de punta, sin embargo ambos sexos pueden ser afectados. En los adultos esta es la fisiopatología más frecuente. Aunque también el padecimiento se ve influido por una susceptibilidad genética. Hay pacientes con historia familiar de hallux valgus en quienes la deformidad se presenta a temprana edad entre los 10 y 15 años. El hallux valgus también puede favorecerse si el paciente tiene alguna enfermedad reumatológica o neuromuscular.

Juanete
La palabra bunion se deriva del griego que significa nabo, debido al aspecto rojizo y abultado.
rx hallux valgus
El bunion se origina en la articulación metatarsofalángica del primer dedo del pie. Pueden estar afectado uno o los dos pies.

Inicialmente la deformidad es leve pero progresiva. Aunque esto no es una regla, a mayor deformidad, mayor sintomatología dolorosa. En casos avanzados la deformidad puede alterar el aspecto del pie. La presión que ejerce él ya redireccionado primer dedo sobre el segundo puede propiciar la deformidad de éste último. Dedos en garra, callosidades, y bursitis periarticular son alteraciones adicionales que incrementan el discomfort del paciente, pudiendo inclusive imposibilitar la marcha.

Bunion severity.png

JUANETILLO DE SASTRE:

Se trata de una lesión similar al bunion pero se localiza en la quinta articulación metatarsofalángica. Es más frecuente en personas jóvenes y tiene una fisiopatología similar al bunion clásico.

DIAGNÓSTICO:

En consultorio recabamos la historia clínica del paciente, realizamos una detallada exploración física y correlacionamos con estudios radiográficos específicos del pie. Esta correlación clínico-radiográfica permite determinar el grado de severidad y elegir el tratamiento óptimo para el paciente.

TRATAMIENTO

El tratamiento conservador (sin cirugía) está encaminado a reducir la sintomatología y prevenir el empeoramiento de la deformidad. Entre las medidas para tratar el bunion se encuentran:

  • Cambio a zapatos holgados (punta abierta) que no causen compresión de los dedos.
  • Uso de almohadillas protectoras. Deben ser usadas con un calzado amplio que evite mayor presión en el bunion. Su objetivo es reducir el roce con el interior del zapato.
  • Separadores interdigitales. Diurnos y nocturnos para ayudar a alinear la articulación metatarsofalángica. Contribuye a aliviar el dolor.
  • Plantillas. Su objetivo es tratar otras alteraciones del pie asociadas como pie plano, dedos en garra, etc.
  • Aplicación de hielo. Ayuda a reducir la inflamación del bunion.
  • Antiinflamatorios no esteroideos. Fármacos para desinflamar y otorgar analgesia.

El tratamiento quirúrgico está indicado si existe fracaso del tratamiento conservador. Existen casos en donde la deformidad del pie es severa pero con sintomatología mínima o nula. La recomendación en estos pacientes es no prolongar un tratamiento quirúrgico debido al riesgo de que la deformidad sea mayor y que el pronóstico no sea tan satisfactorio.

Tienes dudas acerca de este padecimiento, agenda una cita con nosotros.

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DOLOR DE ESPALDA EN LOS NIÑOS

Dolor de espalda en niños

El dolor de espalda en los niños no debe considerarse igual al de un adulto, éste puede sugerir una patología severa. Prestar atención a la sintomatología es clave para identificar el origen; la asociación del dolor de espalda con otros síntomas fortalece la sospecha. Entre las causas más frecuentes que causan dolor de espalda en los niños tenemos:

  • Contractura muscular. Es la causa más frecuente de dolor de espalda en niños y adolescentes. Obedece a una actividad física excesiva que sobrepasa la resistencia física del paciente, fatigando el músculo y desencadenando el dolor. Normalmente se trata de un padecimiento que responde adecuadamente al reposo y al uso de medicamentos analgésicos y antiinflamatorios. Adicionalmente el fortalecimiento muscular mediante terapia física resulta más efectivo.

Contractura muscular

 

  • Cifosis de la espalda (espalda redondeada). La columna torácica tiene una curvatura que se considera fisiológica, se le llama cifosis. Sin embargo, cuando ésta es demasiado acentuada se considera anormal. Esto es visto con mayor frecuencia en los adolescentes. Se trata de un acuñamiento de las vértebras, con mayor frecuencia de las vértebras torácicas. Clínicamente se observa una espalda redondeada (enconrvada) que con el tiempo origina dolor y aumenta con la actividad física.
Cifosis
Cifosis

 

  • Fracturas de las vértebras. La fractura por estrés, espondilosis, puede causar dolor lumbar en los adolescentes. Éstas normalmente ocurren durante los períodos de crecimiento y se asocia a la práctica constante de deportes que implican hiperextensión y flexión repetitiva de la columna, como ocurre en deportes de contacto (fútbol, gimnasia, deportes extremos, etc.). Al igual que en otros tipos de dolor, éste puede incrementar con los movimientos y aliviarse con el reposo; la mayoría se trata de un dolor localizado en la región lumbar, pero en algunos pacientes puede irradiarse a glúteos o el resto de las extremidades inferiores. Si esto corre habrá que descartar compresión neurológica. El dolor puede ser tan intenso que limite la movilidad y dificulte la marcha del paciente.
ESPONDILOLISIS
ESPONDILOLISIS

  • Espondilolistesis. La espondilolistesis ocurre cuando una vértebra se desplaza hacia adelante en la siguiente vértebra adyacente. Este padecimiento puede ocurrir en cualquier vértebra de la columna, sin embargo los sitios más frecuentes son en columna cervical y lumbar, aunque ocurre con mucha mayor frecuencia en adultos debido a procesos degenerativos.

  • Infección. La infección del disco intervertebral se denomina discitis. La edad más frecuente de afección en niños es entre el primero y los 5 años de edad, aunque el paciente puede ser afectado hasta la adolescencia. Generalmente este padecimiento ocasiona dolor y rigidez de la región lumbar, dificultando la movilidad y la marcha. En casos severos pueden existir síntomas neurológicos.
Discitis
Infección del disco intervertebral

  • Tumores. Los tumores óseos en los niños tiene una predilección diferente a la columna vertebral. En algunos ocasiones, raramente existen casos de osteoma osteoide. Clínicamente se manifiesta como dolor de predominio nocturno que encuentra alivio con la administración de antiinflamatorios no esteroideos. Usualmente el dolor es constante y la intensidad tiende a incrementar.

Si el paciente experimente dolor de espalda de varios días de evolución, y se asocia a alguno de los siguientes síntomas, solicite la valoración del ortopedista certificado:

  • Debilidad de las extremidades
  • Fiebre
  • Pérdida de peso
  • Dolor que no le permite dormir
  • Incontinencia urinaria, o alteraciones intestinales
  • Dolor que se irradia a las extremidades inferiores, a una o ambas
  • Alteraciones en la marcha

A través de una completa historia clínica, una minuciosa exploración física, y la interpretación adecuada de estudios de imagen y laboratorio correctos, se determina el diagnóstico para ofrecer el mejor tratamiento posible, sólo así se obtiene un pronóstico favorable.

Tiene dudas acerca del padecimiento o de las opciones de tratamiento, solicite una cita de valoración a los teléfonos.

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OSTEOCONDROMA

Se considera el tumor óseo más frecuente, representa hasta el 40% de los tumores óseos benignos. Aunque existe controversia respecto a si se trata de un tumor genuino o de un defecto aberrante del crecimiento del cartílago. Acorde a la Organización Mundial de la Salud se trata de una lesión osteocartilaginosa que radiográficamente se observa como una proyección sobre la cortical del hueso cerca de la placa del crecimiento. Se diagnóstica con mayor frecuencia en la primer y segunda décadas de la vida cuando el esqueleto aún es inmaduro. Los sitios de predilección son las articulaciones de los huesos largos (porción proximal del húmero, caderas, rodillas y tobillos). La causa de su aparición es desconocida aunque se ha relacionado a alteraciones en el gen EXT 1.

SINTOMAS: Clínicamente es detectado como una masa localizada cerca de las articulaciones, indolora, dura; en algunas ocasiones crecen lo suficiente para generar dolor y ser visibles a simple vista.

Radiográficamente existen dos tipos de osteocondromas: pediculado (de altura mayor a su base), y sésil (de base mayor a su altura). En ambos casos el interior de estas lesiones se comunica con el contenido intramedular del hueso y poseen un capuchón cartilaginoso que permite su crecimiento a la par del resto del esqueleto. Es así que por lo general su crecimiento se detiene al mismo tiempo que el paciente alcanza la madurez esquelética. Si la lesión continúa creciendo después de que el paciente alcance la madurez esquelética, se debe descartar potencial de malignidad (menor de 1%) a condrosarcoma (tumor maligno).

OSTEOCONDROMA 2

Normalmente existe una lesión solitaria pero puede presentarse en múltiples sitios, se le conoce como osteocondromatosis múltiple. Se trata de un padecimiento autosómico dominante con afección de locus EXT 1, EXT 2 y EXT 3. Los niños afectados presentan múltiples lesiones en múltiples sitios del esqueleto, anormalidades del crecimiento, estatura corta, discrepancia en la longitud de las extremidades, deformidades angulares de las articulaciones. En estos pacientes el riesgo de malignidad aumenta a 10 a 30% (condrosarcoma).

TRATAMIENTO: En la mayoría de los casos no se requiere tratamiento, sólo monitoreo constante para identificar cambios y progresión del crecimiento.

El tratamiento quirúrgico consiste en la resección (escisión) del osteocondroma y sólo está indicado cuando causa dolor, compresión de algún nervio o vaso sanguíneo o tiene un gran capuchón (mayor de 2cm), lo cual sugiere una degeneración maligna.

Osteocondroma
Tratamiento quirúrgico: resección de osteocondroma en femur distal izquierdo en paciente masculino de 16 años

Acude con el ortopedista certificado para el correcto diagnóstico y tratamiento de estas lesiones.

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Fractura de muñeca

FRACTURA DE RADIO DISTAL (FRACTURA DE LA MUÑECA)

El radio es uno de los dos huesos que forman parte del esqueleto del antebrazo. La unión de su porción distal con la del hueso del cúbito forma la articulación radiocubital distal, llamada también muñeca. Su fractura es una de las fracturas más frecuentes, y la que mayormente ocurre en el antebrazo.

Fractura de muñeca

Una fractura de la porción distal del radio puede tener varios mecanismos de lesión, mismos que pueden originar varios tipos de fracturas. El tipo de fractura más frecuente es la fractura de Colles. Aquí el fragmento desprendido se desplaza hacia el dorso de la muñeca, otorgando a la muñeca una forma característica de “tenedor”. Normalmente el mecanismo de lesión comprende una caída desde el plano de sustentación del paciente recibiendo un golpe directo en la muñeca. En muchas ocasiones también, la lesión del hueso del radio no es aislada, ocurriendo al mismo tiempo una fractura de la porción distal del cúbito.

Deformidad en tenedor

Las fracturas tabién pueden ser:

  1. Intraarticulares. El trazo de fractura se extiende a la articulación.
  2. Extraarticulares. Cuando el trazo de fractura no se extiende a la articulación.
  3. Fractura expuesta. Cuando el fragmento óseo ocasiona una herida en la piel dejando al foco de fractura expuesto al medio ambiente. Se trata de una lesión que amerita atención quirúrgica inmediata para disminuir el riesgo de infección.
  4. Fractura multifragmentada o conminuta. El hueso se ha fracturado en varios fragmentos, cuyo tamaño y desplazamiento son variables. A mayor fragmentación, más inestable es una fractura.

Fractura intraarticular de radio distal.png

Causas

Como se mencionó anteriormente, la causa más frecuente de fractura de muñeca es una caída desde el plano de sustentación del paciente, recibiendo golpe directo en la muñeca con el antebrazo extendido. A medida que envejecen las personas, su calidad ósea disminuye, una condición muy frecuente en pacientes con osteoporosis. Esto permite que traumas de baja o inclusive de muy baja energía generen fracturas. Por supuesto, las fracturas también pueden ocurrir en personas jóvenes con huesos sanos y fuertes, siempre y cuando se deba a un trauma de mayor energía (colisiones vehiculares, caídas de grandes alturas, impactos de gran energía con objetos, etc.).

Clínica

  • El paciente puede experimentar deformidad o no de la extremidad lesionada. Normalmente deformidades severas obedecen a fracturas desplazadas y de varios fragmentos.
  • Inflamación de la muñeca, que puede asociarse a sufrimiento cutáneo.
  • Hay dolor, el cual es de intesidad variable y que incrementa con los movimientos, ocasionando que el paciente evite mover la extremidad afectada.

ATENCIÓN MEDICA

En la mayoría de los casos el paciente busca atención médica inmediata. Aunque en ocasiones, si el dolor no es muy intenso, éste podría retrasar su visita al médico hasta que se da cuenta que el dolor es persistente o incrementa en lugar de disminuir.

Se obtienen radiografías convensionales del antebrazo, las cuales deben incluir en una misma imagen o por separado a la articulación del codo. A través de este estudio el traumatólogo puede confirmar la presencia de lesión ósea, el grado de desplazamiento, su extensión, el número de fragmentos o incluso si existen lesiones asociadas distales al foco de fractura.

TRATAMIENTO

El manejo en el servicio de urgencias o en consultorio consiste en la estabilización de la fractura mediante la alíneación y colocación de una férula o un aparato braquipalmar el cual puede ser de fibra de vidrio o de yeso. El manejo del dolor es prioritario; el traumatólogo indicará el analgésico apropiado para aliviar el dolor.

Actualmente existen varias opciones de tratamiento. Éstas dependen del tipo de fractura (abierta, cerrada, número de fragmentos), edad del paciente, estado de salud general del paciente, nivel de actividad previo a la lesión del paciente, preferencia del traumatólogo.

  1. Tratamiento conservador.

Si los fragmentos óseos conservan una aceptable alineación y no presentan gran desplazamiento, se puede inmovilizar la extremidad con un aparato de fibra de vidrio o de yeso hasta que el hueso cure, alrededor de 6 a 8 semanas. Si la fractura está desplazada, puede ser necesario que el traumatólogo acomode los fragmentos mediante un proceso llamado reducción cerrada de la fractura. Actualmente es una técnica que amerita sedación del paciente por un anestesiólogo para que no le ocasione dolor. Se requerirá de un control radiográfico inmediato para asegurar una buena calidad de reducción. El traumatólogo vigilará que la consolidación llegue a su fin de manera satisfactoria mediante la monitorización seriada con radiografías. El tiempo de consolidación estimado es de 6 semanas, tiempo en el cual se puede retirar el aparato de yeso. Sin embargo el traumatólogo puede estimar conservar la inmovilización un poco más. Posterior al retiro, el paciente comienza con terapia física para recobrar la movilidad y fuerza de la extremidad afectada.

Aparato de yeso braquipalmar.png

  1. Tratamiento quirúrgico.

Cuando la fractura es inestable, presenta numerosos fragmentos o está muy desplazada, una reducción cerrada e inmovilización con un aparato de yeso podría no ser suficiente para conseguir la consolidación, ameritando un tratamiento quirúrgico. Normalmente el tratamiento quirúrgico consiste en hacer una incisión en la piel para acceder al foco de fractura y manipular directamente los fragmentos óseos y conseguir una alineación adecuada, se le conoce como reducción abierta. Existen diferentes tipos de materiales de osteosíntesis para conseguir dicho fin. Una vez más, la elección del material adecuado depende del tipo de fractura y de la preferencia del cirujano.

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Una fractura expuesta (herida en la piel que expone los fragmentos óseos) se considera una urgencia quirúrgica, la cual requerirá un procedimiento de desbridamiento quirúrgico y deberá instaurarse antibiótico profiláctico con el fin de reducir el riesgo de infección. El tiempo es primordial, siendo las primeras 6 horas después de la lesión el tiempo idóneo para instaurar esta terapia. El traumatólogo reducirá la fractura y la fijará con el material de osteosíntesis requerido. El periodo de consolidación puede variar de 6 a 8 semanas. Posterior a alcanzar la consolidación el paciente comienza con terapia física para rehabilitar los movimientos y fuerza de la extremidad afectada.

A pesar de conseguir la consolidación ósea, el paciente deberá esperar de 3 a 6 meses para volver a realizar ejercicios de alto impacto, dando suficiente tiempo al hueso de fortalecerse.

Normalmente la recuperación al 100% se completa en 12 meses, aunque en ocasiones el paciente refiere persistencia de leve dolor hasta 2 años después. Es importante que el paciente esté informado acerca de la existencia de dolor residual, esto puede deberse a la severidad de la fractura. Clásicamente es un dolor leve que se intensifica con el trabajo físico intenso, y no debe interferir con las actividades diarias del paciente.

 

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